Informacje dla pacjentów

Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1. Pacjentowi, który złożył wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej. Do wniosku dołączona zostaje kopia dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby wnioskującej. Wnioski dostępne są w Dziale Organizacji i Statystyki Medycznej oraz na stronie internetowej Szpitala (poniżej tekstu lub w zakładce „materiały do pobrania”.

2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta po złożeniu wniosku wraz z dokumentem potwierdzającym tożsamość:

a) rodzice, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego i metryki urodzenia dziecka,

b) opiekunowie ustanowieni przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.);

3. Osobie upoważnionej przez pacjenta w dokumentacji medycznej, po złożeniu wniosku wraz z kopią dokumentu potwierdzającego tożsamość.

4. Osobie nie upoważnionej w dokumentacji medycznej przez pacjenta po okazaniu upoważnienia w jednej z podanych poniżej form:

a) z podpisem notarialnie poświadczonym,

b) podpisanego w obecności pracownika Działu Statystyki Medycznej Szpitala, który poświadcza fakt złożenia w jego obecności podpisu przez upoważniającego,

c) napisanego poza placówką medyczną, zawierającego dane osoby udzielającej upoważnienia (imię, nazwisko, adres, numer dowodu tożsamości), informacja kogo dotyczy upoważnienie (imię, nazwisko, adres, numer dowodu tożsamości), informacja szczegółowa do czego zostaje upoważniona, podpis osoby upoważniającej i upoważnionej;

5. Podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;

6. Organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;

7. Ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem.

8. Uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;

9. Organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;

10. Podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;

11. Zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta.

12. Lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w celu wdrożenia prawidłowego leczenia oraz w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia.

13. Szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

14. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia, w sposób określony w punktach 2-4, ustawowo wskazane instytucje oraz instytucje legitymujące się właściwym upoważnieniem.

Formy udostępniania dokumentacji:

1. Poprzez wgląd w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych:

a) w Dziale Organizacji i Statystyki Medycznej w obecności pracownika działu,

b) w komórce udzielającej świadczeń medycznych w obecności kierownika komórki, lub osoby przez niego upoważnionej.

2. Poprzez sporządzenie:

a) wyciągów, odpisów (kopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”) lub,

b) kopii.

3. Poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Przed wydaniem oryginału dokumentacji należy wykonać jej kopię, która pozostaje w archiwum.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej:

1. Uzyskanie wglądu do dokumentacji medycznej odbywa się na podstawie podania złożonego przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej, „Wniosek o wgląd do dokumentacji medycznej” (wzór – załącznik nr 3);

2. Umożliwienie wglądu będzie przygotowane w terminie 7 dni od daty złożenia wniosku, dzień i miejsce należy ustalić w rozmowie telefonicznej z pracownikiem Działu Organizacji i Statystyki Medycznej 2 dni po złożeniu wniosku (tel. 71 312-09-20 wew.132).

3. W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego, składa pisemny „Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej” (wzór – załącznik nr 1).

4. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, która nie jest wskazana w dokumentacji Szpitala, należy złożyć dodatkowo upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej (załącznik nr 2);

5. Wnioski można składać od poniedziałku do piątku, w dni robocze w Dziele Organizacji i Statystyki Medycznej w godz. 8:00 – 14:00 lub przesłać na adres Szpitala.

6. Wydanie dokumentacji medycznej nastąpi w terminie do 14 dni od daty złożenia wniosku.

7. Odbiór osobisty kopii dokumentacji medycznej jest możliwy w godz. 08:00 – 14:00 od poniedziałku do piątku, w dni robocze w Dziale Organizacji i Statystyki Medycznej.

8. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku, a wniosek ma być dołączony do dokumentacji medycznej pacjenta.

9. Dokumentacja może też być przesłana pocztą (przesyłką poleconą za potwierdzeniem odbioru) na wskazany adres (jeśli wniosek złożony został osobiście lub pisemnie wraz z kopią dokumentu potwierdzającego tożsamość pacjenta). Opłata za kserokopie dokumentacji medycznej oraz opłata z tytułu kosztów przesyłki wskazana jest w fakturze, płatnej w terminie 14 dni (list polecony). Faktura przesyłana jest wraz z dokumentacją.

10. Dokumentacja wysyłana pocztą jest zapakowana w dwie koperty. Koperta wewnętrzna jest opatrzona napisem „DOKUMENTACJA MEDYCZNA”, w kopercie zewnętrznej znajduje się faktura za wykonanie kserokopii.

Zasady odpłatności za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej.

1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii Szpital im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy pobiera opłatę:

a) jedna strona wyciągu lub odpisu (kopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”) dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, (na IV kwartał 2015 r. max 8,13 zł brutto za jedna stronę wyciągu lub zapisu),

b) jedna strona kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, (na IV kwartał 2015 r. max 0,81 zł brutto za jedną stronę kopii),

c) sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – na IV kwartał 2015 r. max 1,63 zł brutto.

2. Szpital nie pobiera opłat za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej od:

a) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,

b) Organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,

c) Wojewódzkiej Komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. W tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej trzeba wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający.

3. Przy osobistym odbiorze kopii dokumentacji medycznej, opłatę należy uregulować w Kasie Szpitala w godzinach 8:00 – 14:00. Na żądanie wnioskodawcy kasa Szpitala wystawia fakturę.

Przechowywanie dokumentacji medycznej

1. Szpital przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

a) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,

b) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata,

c) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie,

d) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia,

e) 30 lat od dnia jej sporządzenia w przypadku leczenia krwią i jej składnikami.

2. Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z prośbą do Dyrektora Szpitala im. Św. Jadwigi Śl. w Trzebnicy o wydanie oryginału historii choroby dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później do końca I kwartału roku następnego po tym okresie.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2009 nr 52 poz.417).

Załączniki :

Załącznik 1 – wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Załącznik 2 – upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej

Upoważnienie do wydania dokumentacji

Załącznik 3 – wniosek o wgląd do dokumentacji

Wniosek o wgląd do dokumentacji

Dokumentacja medyczna:

1. Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

2. Upoważnienie do wydania dokumentacji

3. Wniosek o wgląd do dokumentacji

4. Upoważnienie do wydania zdjęć i wyniku badania

INFORMACJE DLA RODZIN I OSÓB BLISKICH PACJENTÓW ZMARŁYCH
W SZPITALU IM. ŚWIĘTEJ JADWIGI ŚLĄSKIEJ
W TRZEBNICY

Prosimy przyjąć od Dyrekcji i pracowników Szpitala najszczersze wyrazy współczucia.
Rozumiemy ból i ciężką sytuację, w jakiej znaleźli się Państwo po śmierci bliskiej osoby.

Zdajemy sobie sprawę, że są to dla Państwa bardzo trudne chwile, niemniej jednak chcielibyśmy przybliżyć obowiązki Szpitala, jak również Państwa uprawnienia związane z zaistniałą sytuacją.

• Stwierdzenie zgonu

W przypadku śmierci pacjenta obowiązkiem personelu medycznego danego oddziału, w którym śmierć nastąpiła jest:
– bezzwłoczne zawiadomienie o śmierci pacjenta wskazanej osoby lub instytucji,
– wystawienie karty zgonu,
– wykonanie toalety pośmiertnej,
– spisanie i zabezpieczenie wszystkich przedmiotów i dokumentów należących do zmarłego pacjenta.
Karta zgonu jest dokumentem wystawianym przez lekarza na podstawie badania stwierdzającego zgon pacjenta i jego przyczynę. Jest ona niezbędna do sporządzenia aktu zgonu oraz pochowania zmarłej osoby.

• Sekcja zwłok

Zwłoki pacjenta mogą być poddane sekcji w przypadkach określonych przepisami powszechnie obowiązującego prawa.
Jednym z powodów wykonywania sekcji jest zgon mający miejsce w szpitalu przed upływem 12 godzin od przyjęcia. Odstąpienie od sekcji może nastąpić na wniosek przedstawiciela ustawowego tej osoby lub w sytuacji, gdy sprzeciw został wyrażony za życia pacjenta. Zarówno decyzję o wykonaniu, jak i zaniechaniu sekcji zwłok podejmuje Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa na wniosek właściwego Kierownika Oddziału. Musi ona zostać odnotowana w dokumentacji medycznej pacjenta z odpowiednim uzasadnieniem.
Sekcja zwłok wykonywana jest obligatoryjnie w następujących przypadkach:
– jeżeli zachodzi podejrzenie, że śmierć nastąpiła w wyniku przestępstwa,
– gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny,
– powzięcia podejrzenia albo rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej.

• Odbiór zwłok

Osoba zmarła może zostać zabrana z oddziału do chłodni nie wcześniej niż po upływie 2 godzin od zgonu. Jeśli rodzina nie wskaże firmy pogrzebowej, która odbierze zmarłego, ciało zostanie przetransportowane do chłodni firmy pogrzebowej, która posiada stosowną umowę ze Szpitalem.
Zwłoki osoby zmarłej przechowuje się w chłodni na koszt Szpitala nie dłużej niż 72 godziny, licząc od godziny, w której nastąpiła śmierć pacjenta.

• Zakład Pogrzebowy

Większość osób organizując pogrzeb, korzysta z usług zakładu pogrzebowego. Informacje o zakładach pogrzebowych rodzina zmarłego może uzyskać w informatorach poza szpitalnych. Zabrania się pracownikom Szpitala i osobom udzielającym świadczeń zdrowotnych dla Szpitala powiadamiania i udzielania informacji o zgonach firmom pogrzebowym.
Wybór firmy pogrzebowej należy tylko i wyłącznie do najbliższych zmarłej osoby i jest niezależny od miejsca zgonu i zakładu, który zajmował się przewożeniem ciała zmarłego do chłodni.

Jeżeli uważacie Państwo, że Wasze prawa we wskazanym zakresie zostały naruszone prosimy o kontakt z Pełnomocnikiem Dyrektora ds. Praw Pacjenta działającym w Szpitalu (biuro mieści się w pokoju nr 1, na parterze budynku Administracji i Chirurgii).