Ubezpieczenie

Co to oznacza?

• Pacjent musi podać swój numer PESEL oraz okazać pracownkowi szpitala dokument potwierdzający tożsamość (jeden z): dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, w przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do  ukończenia 18. roku życia – aktualną legitymacja szkolną.
• Pracownik szpitala, przy pomocy programu elektronicznego EWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców), sprawdza czy pacjent ma prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej (badanie i porada lekarska, opieka pielęgniarska, diagnostyka i leczenie szpitalne, itp.)
• Jeżeli system EWUŚ potwierdzi, ubezpieczenie pacjenta, nie jest wymagane dostarczenie innych dokumentów (legitymacja ubezpieczeniowa, ZUS RMUA, legitymacja emeryta/rencisty itp.)

Co jeśli wiem, że mam prawo do świadczeń - jestem ubezpieczony/a, a system EWUŚ podaje nieprawidłową informację?

• Do 7 dni od urodzenia dziecka jeden z rodziców (ten, który jest osobą ubezpieczoną; jeśli oboje rodzice podlegają ubezpieczniu należy wybrać jednego z nich), ma obowiązek poinformować swojego płatnika składek (np. pracodawcę) o nowym członku rodziny, którego należy zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Jest to obowiazek ustawowy!
• Wyjątek stanowi sytuacja, w której dziecko obywatelstwa polskiego jest członkiem rodziny nieubezpieczonej. Wówczas za jego leczenie zapłaci budżet państwa (nie NFZ, jak w przypadku osób ubezpieczonych).
• O fakcie tym nalezy również poinformować personel szpitala, ponieważ jest to bardzo ważne dla kwestii finansowych – np. otrzymania recepty ze zniżką na lek refundowany!
• W przypadku dzieci, których rodzice nie są ubezpieczni, ubezpieczony/a dziadek/babcia może zgłosić wnuka do ubezpieczenia.

• Każdy student do 26 roku życia, który został zgłoszony do ubezpieczenia przez rodziców (lub opiekunów prawnych), ma prawo do bezpłatnej opieki medycznej i tak jak w przypadku innych pacjentów, status jego ubezpieczenia jest weryfikowany przez system EWUŚ.
• Po 26 roku życia studenta studiów doktoranckich może zgłosić, inny niż rodzice, ubezpieczony członek rodziny (małżonek), jeśli nie ma takiej osoby, wówczas Uczelnia Wyższa (po otrzymaniu odpowiedniego oświadczenia), zgłasza studenta do ubezpieczenia.

• Obywatele państw członkowskich UE/EFTA powinni okazać świadczeniodawcy Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ, ang. EHIC). Karta uprawnia jej posiadacza do świadczeń opieki zdrowotnej, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia/zamieszkania, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Koszty świadczeń rozliczane są przez NFZ.
• Jeżeli pacjent nie przedstawi EKUZ lub polisy komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego, świadczeniodawca powinien niezwłocznie skontaktować się z oddziałem wojewódzkim NFZ, właściwym dla miejsca udzielania świadczeń, w celu wystawienia na rzecz pacjenta – przez jego macierzystą instytucję ubezpieczenia zdrowotnego – Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, uprawniającego do takich samych świadczeń opieki zdrowotnej, jakie przysługują pacjentowi na podstawie EKUZ.
• Możliwe jest również obciążenie pacjenta nie posiadającego EKUZ, Certyfikatu lub polisy pełnymi kosztami leczenia (wg stawek zakontraktowanych przez OW NFZ). Konieczne jest wówczas wystawienie rachunku po zakończeniu leczenia.
• Obywatele państw trzecich (m.in. Federacji Rosyjskiej oraz Ukrainy), co do zasady, powinni okazać świadczeniodawcy dokument potwierdzający posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub posiadanie podróżnego ubezpieczenia medycznego (polisę komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego). Jeżeli cudzoziemiec nie przedstawi ww. dokumentów (polisy), zobowiązany jest do pokrycia pełnych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z własnych środków. Obywatele państw trzecich mogą także posiadać prywatne ubezpieczenie zdrowotne.W takim przypadku kosztami świadczeń opieki zdrowotnej należy obciążyć ubezpieczyciela.
• Obywatele państw trzecich, z którymi Polska ma zawarte umowy/porozumienia dwustronne o zabezpieczeniu społecznym lub współpracy w obszarze ochrony zdrowia i nauk medycznych (tj. Albanii, Bośni i Hercegowiny, Chorwacji, Czarnogóry, Federacji Rosyjskiej oraz Serbii) – nie posiadający dokumentu potwierdzającego posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub posiadanie podróżnego ubezpieczenia medycznego – w przypadkach szczególnych (np. zniszczenie polisy, brak możliwości odzyskania kosztów leczenia od towarzystwa ubezpieczeniowego, wyłączenie z umowy ubezpieczenia niektórych kategorii świadczeń), mogą skorzystać z uprawnień wynikających z umów i porozumień dwustronnych, tj. z niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku nagłego zachorowania, stanu zagrożenia życia lub zdrowia. Koszty świadczeń pokrywane są przez Ministerstwo Zdrowia.